I farmaci per la tubercolosi smettono di funzionare. Cosa fare con la resistenza ai farmaci?

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I farmaci per la tubercolosi smettono di funzionare. Cosa fare con la resistenza ai farmaci?
I farmaci per la tubercolosi smettono di funzionare. Cosa fare con la resistenza ai farmaci?
Anonim

La tubercolosi è nota fin dall'antichità ed è stata una sentenza per secoli. Nel XVIII secolo, quasi ogni millesimo abitante dell'Europa occidentale è morto di tubercolosi ogni anno e nel secolo successivo, una morte su quattro in Europa e nel Nord America è stata causata da questa malattia. La tubercolosi era chiamata la peste bianca e un tempo divenne persino di moda ammalarsi: le nature romantiche erano affascinate da volti pallidi ed emaciati con un rossore brillante: i volti dei condannati.

Fino alla comparsa dei farmaci, i pazienti venivano trattati con riposo, aria fresca, prendere il sole e una corretta alimentazione, ma senza molto successo. Nella prima metà del XX secolo, ai pazienti veniva somministrato isoniazide e negli anni '50 e '60 sono comparsi altri tre farmaci: pirazinamide, etambutolo e rifampicina. Questi quattro farmaci sono ancora la prima linea di difesa contro la tubercolosi. Ma l'agente eziologico della malattia è in grado di superarlo.

La tubercolosi è causata da batteri simili ai micobatteri (il 24 marzo 1882 il tedesco Robert Koch li scoprì). Entrano nel corpo umano attraverso i polmoni, dove vengono accolti dalle cellule mangiatrici - i macrofagi. Dopo aver assorbito lo sconosciuto, il macrofago cerca di "digerirlo", ma è al di là del suo potere: la parete del micobatterio può resistere all'attacco. Quindi i macrofagi e altre cellule crescono insieme in un nodulo - un granuloma.

Il granuloma per il momento ritarda la diffusione dei micobatteri in tutto il corpo, ma li protegge anche dal sistema immunitario e dai farmaci. Per questo motivo, il trattamento viene ritardato. Se gli antibiotici di solito affrontano altre infezioni batteriche nel giro di pochi giorni, ci vogliono almeno sei mesi per eliminare la tubercolosi attiva.

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L'agente eziologico della tubercolosi Mycobacterium tuberculosis (rosso) al microscopio

Più lungo è il periodo di trattamento, maggiori sono le possibilità che i micobatteri escano. Quando si dividono, in loro si verificano costantemente mutazioni casuali. Alcuni sono incompatibili con la vita, altri indeboliscono l'agente patogeno. Ma a volte le mutazioni forniscono benefici, come la resistenza ai farmaci, e possono radicarsi attraverso la selezione.

"Immagina che 100 micobatteri vivano nei polmoni e due di loro hanno una mutazione nel loro genoma che li rende immuni all'isoniazide. Se una persona viene trattata con isoniazide, 98 batteri moriranno a causa di esso e questi due sopravviveranno e continueranno a dividere ci saranno quattro batteri resistenti all'isoniazide, un altro giorno - otto, ecc. Il trattamento con questo farmaco sarà inutile ", spiega Irina Kontsevaya, ricercatrice presso il Dipartimento di infettivologia clinica del Centro di ricerca Borstel e membro della comunità TBnet Comitato direttivo.

Perché si sta sviluppando la resistenza ai farmaci

Per prevenire lo sviluppo di resistenza, ai pazienti vengono prescritti contemporaneamente tutti e quattro i farmaci di prima linea. Quando i micobatteri sono resistenti all'isoniazide, può essere sostituito dalla levofloxacina. Ma succede anche che sia l'isoniazide che la rifampicina, i due farmaci principali, non funzionano contemporaneamente. Questa è la tubercolosi multiresistente (MDR-TB) e deve essere trattata con farmaci di seconda linea, che sono più costosi, più difficili da tollerare e richiedono un ciclo più lungo fino a due anni.

Se il micobatterio è anche resistente ai farmaci di seconda linea, allora si parla di tubercolosi ampiamente resistente ai farmaci (XDR-TB). Tale tubercolosi è sempre più suscettibile di trattamento, ma finora solo il 41% dei pazienti ne è stato curato. Alcuni semplicemente non lo sopportano a causa degli effetti collaterali.

Un caso su due di MDR-TB si verifica in tre paesi: India, Cina e Russia. Secondo l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), nel 2019 il 35% dei casi di tubercolosi di nuova diagnosi in Russia è stato causato da micobatteri resistenti all'isoniazide e alla rifampicina. In coloro che non sono stati curati la prima volta, tali batteri si trovano in due casi su tre.

Secondo Irina Kontseva, l'elevata incidenza della tubercolosi e l'alto livello di resistenza ai farmaci in Russia sono associati al cosiddetto gruppo genetico di micobatteri di Pechino. "I ceppi di questo gruppo sono apparsi per la prima volta in Cina e hanno avuto molto successo evolutivo: spesso hanno mutazioni, entrambe associate a MDR-TB, e compensano il loro "costo", e sono caratterizzati da una maggiore virulenza e dalla capacità di trasmettere ad altre persone ", spiega. …

Ma le mutazioni non garantiscono il successo: devono ancora essere create condizioni adeguate per la diffusione dei micobatteri. "Questo è un problema di vecchia data. Negli anni '80, non abbiamo rispettato tutte le raccomandazioni dell'OMS. In precedenza, non avevamo un trattamento controllato. E negli anni '90, c'era una mancanza di farmaci: oggi ne hanno portato uno - hanno iniziato dando, domani ne hanno portato un altro - hanno iniziato a darne un altro. Ora la situazione è cambiata radicalmente ", afferma Andrei Maryandyshev, capo phthisiatra freelance del Distretto Federale Nordoccidentale e della Regione di Arkhangelsk.

Come è cambiato il trattamento della tubercolosi in Russia

Una volta resistenti, i micobatteri possono infettare un'altra persona. Accade così che un paziente venga ricoverato in un ospedale con un ceppo sensibile ai farmaci e già lì viene infettato da uno più pericoloso. Secondo Andrey Maryandyshev, ora stanno cercando di lasciare i pazienti a casa. Hanno già infettato la famiglia e, per proteggere gli estranei, ai pazienti viene chiesto di non andare da nessuna parte mentre i batteri vengono rilasciati (di solito quattro settimane) e organizzano il supporto sociale per loro.

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© TASS

Le famiglie e altri contatti del paziente stanno cercando di verificare l'infezione latente. Irina Kontsevaya nota che in questi casi la probabilità di trasmissione è relativamente bassa e decisamente inferiore al 100%. Tuttavia, secondo alcune stime, un quarto delle persone sul pianeta sono portatrici di micobatteri. Con una probabilità del 5-15%, prima o poi svilupperanno la tubercolosi. Alle persone che entrano in contatto con il paziente vengono prescritti uno o due farmaci in un breve ciclo per cercare di uccidere i micobatteri prima che causino la tubercolosi attiva.

Recentemente sono emersi anche nuovi metodi diagnostici che rilevano la resistenza ai farmaci prima di iniziare il trattamento. Ma solo circa la metà dei casi può essere controllata: spesso la tubercolosi viene rilevata in una fase precoce, quando non ci sono micobatteri nell'espettorato, e talvolta il personale medico non controlla la raccolta dell'espettorato, quindi è impossibile eseguire le analisi. Ma quando vengono eseguiti i test per la resistenza, ai pazienti non vengono prescritti gli stessi farmaci, ma solo quelli che funzioneranno sicuramente. Anche le carceri che hanno avuto grandi focolai di tubercolosi in passato hanno accesso alla tecnologia. "I dispositivi sono diventati semplici, il laboratorio non è necessario. Il paziente ha donato l'espettorato, lo ha inserito in una cartuccia e due ore dopo ha ricevuto una risposta", afferma Andrey Maryandyshev. Secondo lui, l'aumento del numero di casi rilevati di MDR-TB è dovuto al miglioramento della diagnostica. Ma Irina Kontsevaya scrive che la ragione, prima di tutto, non è questa, ma nella trasmissione di ceppi resistenti da persona a persona.

Il National Medical Research Center for Phthisiopulmonology and Infectious Diseases mantiene un unico registro dei malati di tubercolosi. Secondo i dati di questo registro, calcolano quanti e quali farmaci sono necessari nelle regioni della Russia. "Tutti i nuovi farmaci, tranne uno, sono registrati con noi. L'unica cosa che manca è la clofazimina. MDR-TB è completamente coperto dal bilancio federale. XDR-TB non è completamente coperto: i farmaci vengono trovati dal bilancio locale. Ci sono territori che non riesce a trovare fondi., ma potrebbero non portarti immediatamente per il trattamento ", afferma Andrey Maryandyshev.

Tuttavia, non tutti i pazienti cercano aiuto. La tubercolosi si sviluppa quando il corpo non è in grado di tenere sotto controllo i micobatteri. Può essere correlato all'HIV, all'alcolismo, alla cattiva alimentazione, allo stress elevato, al diabete o ad altre malattie croniche: le persone vulnerabili sono spesso malate: i senzatetto e le persone con dipendenze. Stanno anche cercando di aiutarli. Andrei Maryandyshev fa un esempio da San Pietroburgo, dove un'auto con una macchina per esami fluorografici arriva ai punti di distribuzione di cibo per i senzatetto. Così possono controllare i polmoni.

Chi vince la gara: umano o micobatteri

Grazie a tutte queste misure, in generale, la morbilità e la mortalità stanno diminuendo in Russia, in anticipo rispetto agli obiettivi dell'OMS. Ieri, il ministro della Sanità russo Mikhail Murashko ha ricordato che l'OMS considera la Russia il primo candidato a lasciare l'elenco dei paesi con un alto carico di tubercolosi.

Tuttavia, i dati sulla resistenza ai farmaci sono allarmanti. La XDR-TB, il tipo di malattia più pericolosa, viene rilevata con frequenza crescente: dal 2016 al 2019 il numero di casi è aumentato di due terzi, a 5.700 all'anno. Secondo Andrey Maryandyshev, il fatto è che ora quasi tutti i pazienti con MDR-TB sono testati per la suscettibilità al farmaco ofloxacina, cioè la ragione è nel miglioramento della diagnostica. Comunque sia, in alcune regioni i pazienti devono aspettare i farmaci necessari e, anche quando sono disponibili, la XDR-TB è difficile da curare.

Tuttavia, Andrei Maryandyshev guarda al futuro con ottimismo. "Il nostro Paese ha il ritmo di miglioramento più rapido della situazione epidemiologica al mondo. Oms e noi abbiamo l'obiettivo di eliminare la tubercolosi entro il 2035. Per l'Europa speriamo che sia il 2030", spiega (più precisamente, gli obiettivi del La strategia dell'OMS è dal 2015 al 2035 per ridurre la mortalità del 95% e la morbilità del 90% e assicurarsi che nessuna famiglia abbia costi insostenibili per il trattamento - nota TASS).

Irina Kontsevaya la pensa diversamente: "La lotta contro la resistenza ai farmaci può essere immaginata come una gara: una persona sviluppa un farmaco, un batterio sviluppa un meccanismo di resistenza ad esso, il farmaco smette di funzionare, una persona sviluppa un nuovo farmaco - e la storia si ripete. Se questa è davvero una gara, allora l'umanità è finora, purtroppo, sta perdendo."

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